Primary bacillary resistance in multidrug-resistant tuberculosis and predictive factors associated with cure at a referral center in São Paulo, Brazil / Resistência bacilar primária em tuberculose multidrogarresistente e fatores preditivos associados à cura, em um centro de referência da cidade de São Paulo

ABSTRACT Objective: To identify transmitted or primary resistance among cases of multidrug-resistant tuberculosis and predictive factors for cure in multidrug-resistant tuberculosis after the first treatment. Method: Descriptive study of a cohort from 2006 to 2010, in a reference unit of tuberculosis in São Paulo, Brazil. The data were obtained by the revision of medical records. Clinical criteria were used to classify transmitted and acquired resistance. Extended primary resistance was also defined, in this study, as cases initially treated with a standardized scheme, but with no therapeutic success, and the pre-treatment drug susceptibility test (DST) showed presence of resistance. Results: 156 patients with multidrug-resistant tuberculosis and their respective sputum samples were eligible for the study. Only 7% of the patients were positive for the human immunodeficiency virus (HIV). Previous treatment occurred in 95% of the sample. The cure rate after the first treatment was 54%. The median bacteriological conversion time of those who healed was one month. Bacillary resistance was considered acquired resistance in 100 (64%) and transmitted resistance in 56 (36%). By logistic regression, patients who presented primary multidrug-resistant tuberculosis (odds ratio-OR = 6,29), without comorbidity (OR = 3,37) and with higher initial weight (OR = 1.04) were associated with cure after the first treatment. Conclusion: The early detection of bacillary resistance and appropriate treatment are in favor of healing. Thus, it is crucial to know exactly the primary resistance rate avoiding the use of inadequate treatments, amplification of bacillary resistance and its transmission.

RESUMO Objetivo: Identificar resistência transmitida ou primária entre casos de tuberculose multidrogarresistente e fatores preditivos associados à cura da tuberculose multidrogarresistente após o primeiro tratamento. Método: Estudo descritivo de uma coorte de 2006 a 2010, em uma unidade de referência em tuberculose no estado de São Paulo, Brasil. Os dados foram obtidos por meio de revisão de prontuários médicos. Critérios clínicos e laboratoriais foram utilizados para classificar resistência transmitida e adquirida. Resistência primária estendida por definição, neste estudo, abrange também casos inicialmente tratados com esquema padrão, porém sem sucesso terapêutico, e teste de sensibilidade colhido pré-tratamento demonstrou presença de resistência. Resultados: Foram elegíveis para o estudo 156 doentes com tuberculose multidrogarresistente e suas respectivas amostras de escarro. Apenas 7% dos doentes eram positivos ao vírus da imunodeficiência humana (HIV). Tratamento prévio aconteceu em 95% da amostra. A taxa de cura após o primeiro tratamento foi de 54%. A mediana do tempo de conversão bacteriológica dos que se curaram foi de um mês. Dos 156 doentes, 100 (64%) e 56 (36%) foram classificados como resistência adquirida e resistência transmitida, respectivamente. Pela regressão logística, os doentes que se apresentaram com tuberculose multidrogarresistente primária (razão de chance - RC = 6,29), sem comorbidade (RC = 3,37) e com maior peso inicial (RC = 1,04) foram associados ao desfecho cura ao final do primeiro tratamento. Conclusão: A detecção precoce da resistência bacilar e o tratamento adequado favorecem a cura. Dessa forma, é indispensável conhecer com exatidão a taxa de resistência primária evitando o uso de tratamentos inadequados, a ampliação da resistência bacilar e a sua transmissão.

Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010 / Recommendations for the management of pulmonary thromboembolism, 2010

A tromboembolia pulmonar constitui, juntamente com a trombose venosa profunda, a condição denominada tromboembolismo venoso. Apesar dos avanços, a morbidade e a mortalidade atribuídas a essa doença ainda são elevadas, pois os pacientes apresentam doenças mais complexas, são submetidos a um maior número de procedimentos invasivos e sobrevivem por mais tempo. Embora existam inúmeras diretrizes internacionais disponíveis, optou-se por redigir estas recomendações para sua aplicação na prática médica nacional, embasadas nas melhores evidências na literatura e na opinião do grupo de consultores. Este documento é apenas uma ferramenta para o atendimento dos pacientes, e, embora possa ser aplicado na maioria das situações, o médico deve adaptar as informações a sua realidade local e ao caso específico. O diagnóstico de tromboembolia pulmonar é realizado através da combinação da probabilidade clínica pré-teste (escores) com o resultado dos exames de imagem, sendo atualmente o método de eleição a angiotomografia computadorizada. É fundamental a estratificação do risco de desfecho desfavorável, sendo a instabilidade hemodinâmica o preditor mais importante. Pacientes de baixo risco devem ser tratados com heparina, comumente as de baixo peso molecular. Pacientes de alto risco requerem vigilância intensiva e uso de trombolíticos em alguns casos. A longo prazo, os pacientes devem receber anticoagulantes por no mínimo três meses, sendo sua manutenção decidida pela presença de fatores de risco para a recorrência e a probabilidade de sangramento. A profilaxia é altamente eficaz e deve ser amplamente utilizada, tanto em pacientes clínicos como cirúrgicos, conforme os grupos de risco. Finalmente, são feitas recomendações relacionadas ao diagnóstico, tratamento e prevenção da tromboembolia pulmonar.

Pulmonary thromboembolism and deep vein thrombosis together constitute a condition designated venous thromboembolism. Despite the advances, the morbidity and the mortality attributed to this condition are still high, because the patients present with more complex diseases, are submitted to a greater number of invasive procedures and survive longer. Although there are various international guidelines available, we decided to write these recommendations for their application in medical practice in Brazil. These recommendations are based on the best evidence in the literature and the opinion of the advisory committee. This document is only a tool for use in the management of patients. Although the recommendations it contains can be applied to most situations, physicians should adapt its content depending on their local context and on a case-by-case basis. Pulmonary thromboembolism is diagnosed by evaluating pre-test clinical probability (scores) together with the results of imaging studies, the current method of choice being CT angiography. Stratification of the risk for an unfavorable outcome is fundamental. Hemodynamic instability is the most important predictor. Low-risk patients should be treated with heparin, commonly low-molecular-weight heparins. High-risk patients require intensive monitoring and, in some cases, thrombolytic therapy. In the long term, patients should receive anticoagulants for at least three months. The decision to prolong this treatment is made based on the presence of risk factors for the recurrence of the condition and the probability of bleeding. Prophylaxis is highly effective and should be widely used in clinical and surgical patients alike, according to their risk group. Finally, we include recommendations regarding the prevention, diagnosis and treatment of pulmonary thromboembolism.

III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia / III Brazilian Thoracic Association Guidelines on Tuberculosis

Diariamente novos artigos científicos sobre tuberculose (TB) são publicados em todo mundo. No entanto, é difícil para o profissional sobrecarregado na rotina de trabalho acompanhar a literatura e discernir o que pode e deve ser aplicado na prática diária juntos aos pacientes com TB. A proposta das "III Diretrizes para TB da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT)" é revisar de forma crítica o que existe de mais recente na literatura científica nacional e internacional sobre TB e apresentar aos profissionais da área de saúde as ferramentas mais atuais e úteis para o enfrentamento da TB no nosso país. As atuais "III Diretrizes para TB da SBPT" foram desenvolvidas pela Comissão de TB da SBPT e pelo Grupo de Trabalho para TB a partir do texto das "II Diretrizes para TB da SBPT" (2004). As bases de dados consultadas foram LILACS (SciELO) e PubMed (Medline). Os artigos citados foram avaliados para determinação do ...

New scientific articles about tuberculosis (TB) are published daily worldwide. However, it is difficult for health care workers, overloaded with work, to stay abreast of the latest research findings and to discern which information can and should be used in their daily practice on assisting TB patients. The purpose of the III Brazilian Thoracic Association (BTA) Guidelines on TB is to critically review the most recent national and international scientific information on TB, presenting an updated text with the most current and useful tools against TB to health care workers in our country. The III BTA Guidelines on TB have been developed by the BTA Committee on TB and the TB Work Group, based on the text of the II BTA Guidelines on TB (2004). We reviewed the following databases: LILACS (SciELO) and PubMed (Medline). The level of evidence of the cited articles was determined, and 24 recommendations ...

Ginecomastia: um efeito colateral raro da isoniazida / Gynecomastia: a rare adverse effect of isoniazid

Relata-se o caso de um paciente que desenvolveu ginecomastia duas vezes após tratamento para tuberculose. Homem de 18 anos de idade foi tratado com o esquema isoniazida-rifampicina-pirazinamida; no terceiro mês desenvolveu ginecomastia bilateral, dolorosa, com regressão parcial ao final do tratamento. Foi retratado oito anos após com o mesmo regime, e a ginecomastia recorreu após seis meses de tratamento. Dosagens hormonais foram normais, e a mamografia revelou ginecomastia bilateral. A isoniazida foi suspensa, tendo a ginecomastia regredido parcialmente no final do tratamento. Quatro anos após, não foi constatada ginecomastia. Conclui-se que a ginecomastia relacionada à isoniazida regride totalmente após a suspensão da droga e, portanto, o tratamento cirúrgico ou medicamentoso deve ser evitado.

We report the case of a patient who twice developed gynecomastia following tuberculosis treatment. An 18-year-old male developed painful bilateral gynecomastia after three months of treatment with the isoniazid-rifampin-pyrazinamide regimen. Partial resolution of gynecomastia was achieved at the end of treatment. The patient was retreated with the same regimen eight years later, and gynecomastia recurred after six months of treatment. Hormone levels were normal, and a mammogram revealed bilateral gynecomastia. The isoniazid was discontinued, and the gynecomastia was partially resolved by the end of treatment. Four years later, gynecomastia was not detected. We conclude that isoniazid-related gynecomastia completely resolves when the medication is discontinued. Therefore, pharmacological and surgical treatment should be avoided.

Hemangioendotelioma epitelióide de pleura / Epithelioid hemangioendothelioma of the pleura

Relata-se o caso de um paciente exposto profissionalmente a asbesto por dez anos e portador de um tumor pleural muito raro, o hemangioendotelioma epitelióde. O paciente apresentava derrame pleural serohemorrágico, sem evidência de células neoplásicas e com predomínio de linfócitos. A biópsia pleural por agulha revelou processo inflamatório crônico inespecífico, com áreas de tecido mixóide. A videotoracoscopia mostrou nódulos difusos nas pleuras parietal e visceral. A biópsia revelou neoplasia mesenquimal e eram semelhantes às áreas focais observadas na primeira biópsia. O estudo imunohistoquímico demonstrou a presença dos marcadores vasculares CD31, CD34 e Fator VIII, caracterizando a origem vascular do tumor. O paciente foi tratado com cisplatina e ectoposide, tendo o óbito ocorrido três meses após o diagnóstico.

Pneumopatia causada por Mycobacterium kansasii / Lung disease caused by Mycobacterium kansasii

INTRODUÇAO: O Mycobacterium kansasii é uma micobactéria não tuberculosa que pode causar colonização ou infecção pulmonar. OBJETIVO: Relatar experiência com doença pulmonar causada pelo M. kansasii em uma série de seis pacientes diagnosticados ao longo de cinco anos. MÉTODO: Entre junho de 1995 e junho de 2000 foram admitidos 1.349 pacientes no Dispensário do Ipiranga Ari Nogueira da Silva-Sanatorinhos, com o diagnóstico de tuberculose pulmonar, dos quais seis tiveram cultura positiva para M. kansasii. RESULTADOS: Cinco pacientes eram homens e a idade variou entre 25 e 77 anos. Todos apresentavam pneumopatia crônica e eram sintomáticos respiratórios com teste negativo para síndrome de imunodeficiência humana. As radiografias de tórax eram compatíveis com a presença de doença pulmonar prévia: cavidades de paredes finas foram notadas em todos e espessamento pleural subjacente às cavidades foi observado em dois pacientes. Todos foram tratados inicialmente com isoniazida, rifampicina, pirazinamida (INH-RMP-PZA) e etambutol (EMB) foi introduzido precocemente em dois pacientes por intolerância à pirazinamida, enquanto que em outros dois a introdução foi feita ao ser conhecido o resultado da cultura. Todos os pacientes foram tratados por mais de nove meses, tendo sido observada recidiva em um deles. Um paciente com silicose faleceu após dois anos por insuficiência respiratória, depois de ter sido considerado curado. CONCLUSÕES: A micobacteriose por M. kansasii foi encontrada com baixa freqüência, podendo estar relacionada às características dos pacientes encaminhados ao nosso serviço. O esquema INH-RMP-PZA, com substituição eventual da PZA por etambutol, mostrou sucesso terapêutico.

Sarcoidose renal / Renal sarcoidosis

Em uma mulher de 62 anos, branca, em avaliaçäo pré-opertória de facectomia, foram detectadas alteraçöes urinárias, tendo sido firmados os diagnósticos de calculose renal esquerda e exclusäo renal homolateral. No pré-operatório da nefrectomia foram evidenciados processo pulmonar intersticial bilateral e adenopatia torácica, cuja investigaçäo foi adiada para após a cirurgia. No rim retirado foram detectados granulomas epitelióides näo necrotizantes, o mesmo ocorrendo posteriormente em biópsia transbrônquica. A paciente foi tratada com metilprednisolona, com discreta melhora pulmonar, o que näo ocorreu com funçäo renal. O diagóstico final de sarcoidose com envolvimento pulmonar, ganglionar torácico e renal.

Tuberculose: tratamento supervisionado "versus" tratamento auto-administrado / Tuberculosis: directly-observed treatment x autoadministered treatment

local: Unidade de saúde filantrópica especializada no tratamento ambulatorial de tuberculose e pneumopatias em geral.PANORAMA GERAL: O tratamento supervisionado da tuberculose (TS) é considerado como fundamental para aumentar a taxa de cura e diminuir a resistenciaadquirida. O serviço aplicou o TS no passado, abandonando o por dificuldade financeiras. OBJETIVO: Comparar as taxas de abandono no TS com as do tratamento auto-administrativo (TA) e identificar fatores relacionados ao abandono. TIPO DE ESTUDO: Retrospectivo, seleçäo ao acaso, com os pacientes sendo observado em epocas diferentes. CASUISTICA E METODO: Foram selecionados aleatoriamente 1.226 prontuários de pacientes com tuberculose pulmonar ou extrapulmonar, dos quais igual número de pacientes foi tratado em TS e em TA. Foram comparadas as taxas de abandono nos dois tipos de tratamento e, em cada grupo, as taxas de abandono em relaçäo a sexo, idade, raça, alcoolismo, tempo de históoria, tratamento anterior, extensäo da doença e baciloscopia de escarro. PRINCIPAIS RESULTADOS: Os pacientes em TA diferiram dos em TS em vários aspectos; sexo masculino, idade mais alta, doença mais extensa e baciloscopia de escarro positivo predominaram no TA, enquanto tratamento prévio predominou no TS. Os pacientes em Ta receberam maior número de convocaçöes. Näo foram constatadas diferenças ao tempo de história, alcoolismo, raça e número de convocaçöes. O abandono foi mais freqüente no TA ( cinco por cento vs dezessete por cento; p<0,01; RC 3,9; noventa e cinco por cento, 2,50-5,88); seria necessário tratar 8,4 em TS para evitar um abandono em TA. O abandono estava significativamente associada a raça negra, tratamento prévio e alcoolismo no TA. No TS näo foi observada nenhuma diferença significativa em relaçäo a abandono. CONCLUSÄO E PROPOSIÇÖES: 1) Como o abandono é muito mais freqüente no Ta, é necessário iniciar imediatatamente o TS universal nas unidades bem estruturadas. Os pacientes que foram tratados anteriormente e os que bebiam excessivamente säo os que se beneficiariam com o TS. 2) A cooperaçäo com os serviços médicos de empresas lideres, comunitários e farmacêuticos facilitará a institutiçäo do TS. 3) É necessário prever medidas punitivas para pacientes näo cooperativos

Estudo comparativo entre a técnica de uso, efeito broncodilatador e efeitos adversos imediatos de terbutalina via "Turbuhaler" e salbutamol via aerossol em asmáticos / Comparative study between technical use, immediate bronchodilation, and adverse effects of the terbutaline turbuhaler and salbutamol albuterol in asthmatic patients

Os ß-agonistas, por via inalatória, säo considerados broncodilatadores de primeira escolha para alívio dos sintomas da asma. O dispositivo mais utilizado para sua administraçäo é o aerossol. Entretanto, estes utilizam propelene que lesa a camada de ozônio e säo usados incorretamente pela maioria dos pacientes. Uma das alternativas mais usadas em sua substituiçäo, ainda pouco utilizada no Brasil, é o nebulizador de pó de múltiplas doses (Turbuhaler). Objetivos - Comparar a técnica de uso, efeito broncodilatador e efeitos adversos de salbutamol aerossol (SA) com terbutalina Turbuhaler (TT), em doses eqüipotentes, em asmáticos ambulatoriais com obstruçäo leve do fluxo aéreo (pico de fluxo expiratório - PFE maior ou igual 60 por cento e menor 80 por cento do previsto). Material e método - Em estudo aberto e paralelo foram randomizados dois grupos de 20 pacientes para receber 200 mg de SA ou 500mg de TT. Após 30 minutos os pacientes com melhora do PFE inferior a 15 por cento do basal e/ou 30L/min ou com persistência deste em valores inferiores a 80 por cento do previsto recebiam nova dose das mesmas drogas. Todos os pacientes eram orientados quanto à técnica correta de uso dos dispositivos imediatamente antes de cada inalaçäo. Resultados - A melhora clínica e a do PFE foram semelhantes nos dois grupos (SA 69,5L/min e TT 58,1L/min, p maior que 0,05). Seis pacientes do grupo TT necessitaram de 2ª dose de broncodilatadores, sendo a melhora clínico-funcional semelhante. Todos os pacientes do grupo SA tiveram pelo menos um erro de técnica de uso do nebulizador comparado com 11 do grupo TT(pmenor que 0,05). Os efeitos adversos foram mais freqüentes com TT, devido a queixa de gosto desagradável por 9 pacientes. Quinze dos 18 pacientes que usaram TT consideraram este mais simples de usar do que o SA. Conclusöes - 1)a técnica de uso do Turbuhaler é mais simples do que a do nebulizador dosimetrado; 2)o efeito broncodilatador e adverso de SA 200mg é semelhante ao efeito de TT 500mg;3)metade dos pacientes que utilizam TT se queixou de gosto desagradável na boca

Biópsia de cicatriz cutânea: recurso pouco utilizado no diagnóstico da sarcoidose / Biopsy of skin scar: an underutilized resource in sarcoidosis diagnosis

Três pacientes com diagnóstico clínico de sarcoidose foram submetidos a biopsias de cicatrizes cutäneas; nos três pacientes a biopsia foi compatível com o diagnóstico. As cicatrizes foram o resultado de cirurgias realizadas oito anos, sete meses e 110 dias antes da biopsia de pele. Por näo ser estudo sistematizado, näo é possível estabelecer a freqüência desse acometimento em nosso meio, sugerindo-se a realizaçäo de estudos prospectivos para determinar a incidência da sarcoidose em cicatrizes no Brasil, com eventual simplificaçäo da comprovaçäo diagnóstica.

Exames bioquímicos do líquido pleural: adiçäo de anticoagulantes, conservaçäo em geladeira e retarde de 24h para a realizaçäo näo influenciam os resultados / Biochemical analysis of pleural effusion: anticoagulants, refrigeration, and 24 hours delay do not influence results

Verificar se a adiçäo de anticoagulante ou conservaçäo em geladeira säo necessárias quando a bioquímica do líquido pleural näo pode ser feita logo após a coleta. Estudar também a influência da ressuspensäo do coágulo nas determinaçöes bioquímicas. Local Hospital Geral Público Assistencial (Säo Paulo, SP). Foram colhidas 40 amostras provenientes de 33 pacientes e conservadas em sete frascos, com determinaçäo das taxas de proteína, glicose, amilase, DHL, colesterol e bilirrubinas (total, direta e indireta). As determinaçöes foram feitas imediatamente após a coleta em frascos com e sem anticoagulante; em frascos conservados em temperatura ambiente por 24 horas, com e sem anticoagulante (as últimas com e sem ressuspensäo...

Clinical evaluation of imipenem/cilastatin a brazilian multicenter study on intravenous administration followed by intramuscular administration in acute infections

E apresentado estudo multicentrico brasileiro onde foram estudados 118 pacientes portadores de infeccoes agudas diversas, clinicas e/ou cirurgicas. A terapeutica antibiotica unica utilizada, associada ou nao a remocao do foco infeccioso, foi o imipenem/cilastatina sob duas vias de administracao. Na via endovenosa foram aplicadas doses de 500mg a cada oito horas ate a melhora clinica inicial do paciente, passando, entao, para a via intramuscular com 500mg a cada 12 horas. O periodo de aplicacao foi ate a cura clinica ou incapacidade de controle clinico de infeccao. Os resultados mostraram necessidade de aplicacao da via endovenosa por tres dias e de igual tempo para a via intramuscular no controle de 89,0 por cento dos casos. Concluem que a associacao da via endovenosa a intramuscular traz vantagens do manuseio do paciente sem comprometer a eficacia medicamentosa do antibiotico.

Comparaçäo entre esquemas antibióticos com Imipenem/Cilastatina e Cefalosporinas de 3o. geraçäo no tratamento de pneumonias em pacientes com fatores de risco / Comparison between Imipenem/Cilastatin and third generation Cephalosporins in the treatment of pneumonia in patients with risk factors

Trinta e cinco episódios de pneumonia em 33 pacientes foram tratados com dois esquemas antibióticos: no grupo A foi utilizado Imipenem e no B uma cefalosporina de 3ª geraçäo; de acordo com dados bacteriológicos e/ou clínicos foram acrescentados outros antibióticos (vancomicina e aminoglicosídeo, principalmente). Todos os pacientes apresentavam fator de risco (em 16 vezes, mais de um fator) e a pneumonia foi adquirida no hospsital 20 vezes. Bactérias foram isoladas em 27 episódios: por aspirado transtraqueal em 18, hemocultura em dois, líquido pleural e um e escarro selecionado em seis. Ocorreram oito óbitos, dos quais seis no grupo B e dois no grupo A; excluindo-se os episódios por S. aureus, a mortalidade foi quatro e zero, respectivamente (p = 0,06 - teste de Fisher). A comparaçäo entre os óbitos e os que evoluíram favoravelmente mostra que as condiçöes de base tiveram provavelmente maior influência que o esquema antibiótico usado. Para conclusöes definitivas sobre a superioridade de um esquema sobre o outro é necessário aumentar a amostra, entretanto, é provável que o impemen, por seu espectro mais amplo, seja superior